CONJUNTIVITIS LEÑOSA

Se trata de una conjuntivitis membranosa crónica bilateral que afecta la mayoría de las veces a niños entre 2 y 6 años, predominando en las niñas con una relación de 3 a . Se hace rebelde a todo tratamiento y presenta recidivas con frecuencia. Fue descrita por primera vez por Boret. Se han descrito unos 50 casos bien documentados. Se caracteriza por ser una conjuntivitis granulomatosa que cursa con induración leñosa de los párpados.

-Etiología:

Es desconocida. Puede ser bacteriana, viral, fúngica, tóxica, alérgica o criptogenética. Una permeabilidad vascular anormal explicaría la infiltración albuminofibrosa palpebral, que asemeja a la madera, de donde deriva el término de leñosa. Se especula sobre la posibilidad de que se trate de una respuesta de hipersensibilidad a antígenos bacterianos, posiblemente a estreptococo.

Entre los posibles mecanismos patogénicos se hayan: Traumatismo, reacción autoinmune o de hipersensibilidad, infección bacteriana, vírica o fúngica, alteración metabólica hereditaria y permeabilidad vascular anormal . Bateman & Isenberg la catalogan como una enfermedad autosómica recesiva.

- Clínica
Evoluciona en dos estadios:

- Fase Aguda: Signos sistémicos asociados a la clínica palpebral: fiebre, afección bronco-pulmonar, infección urinaria, otitis, sinusitis, vulvovaginits. El proceso debuta a menudo entre los 2 y los 6 años.
- Fase Crónica: La afección palpebral es con frecuencia bilateral. Tras la desaparición de las gruesas pseudomembranas blanco-amarillentas de predominio en párpado superior, cuya difícil ablación produce sangrado, surge un profundo engrosamiento tarso-conjuntival, que endurece y acartona los párpados.

Diagnóstico diferencial

Debe diferenciarse mediante biopsia de la amiloidosis y del granuloma piógeno, que en general es unilateral.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Los colirios corticoides, antibióticos, antivíricos, antisépticos y la hialuronidasa son de escasa utilidad. Se han descrito curaciones espontáneas y mediante tratamiento con azatioprina . La extirpación de la lesión con injerto de esclerótica ha resultado útil en algún caso.

CONJUNTIVITIS BACTERIANA GRANULOMATOSA (SÍNDROME OCULOGLANDULAR DE PARINAUD):

Síndrome caracterizado por la presencia de conjuntivitis unilateral nodular y adenopatía preauricular o submandibular homolateral voluminosa. Ambas tienden a regresar en un período de 4 a 6 semanas. En algunos casos, la adenopatía puede evolucionar a la supuración.

Etiología:

Se trata de un síndrome plurietiológico.

·Causas frecuentes:

- Enfermedad por arañazo de gato (linforreticulosis benigna): Aparece generalmente en niños menores de 10 años, varios días después de haber sido arañados por un gato.
Es producida por algunas rickettsias como la Bartonella henselae o la Afipia sp., que pueden ser observadas en muestras de biopsia de conjuntivitis granulomatosa, siendo muy difícil su aislamiento y cultivo.
- Tularemia: Enfermedad infecto-contagiosa causada por la Francisella tularensis que suele afectar a guardabosques y cazadores en contacto con roedores salvajes.
- Micosis cutáneas faciales y palpebrales: Sobretodo la esporotricosis (con menor frecuencia la coccidiomicosis, blastomicosis o actinomicosis). Suelen afectar a granjeros, labradores y horticultores con antecedentes traumáticos. Las lesiones suelen curar dejando importantes cicatrices que en ocasiones inducen un ectropión cicatricial.
· Causas ocasionales:

- Tuberculosis - Sífilis.
- Coccidiomicosis
Causas excepcionales:
- Pasteurelosis, Yersiniosis.
- Listeriosis, Actinomicosis, Blastomicosis y Paperas.
- Mononucleosis y Rickettsiosis.

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL RECIÉN NACIDO:

Aparece hacia el 10º día, y constituye el 30% de las conjuntivitis neonatales observadas en USA.

Difiere de la del adulto en:
1.- El recién nacido no desarrolla reacción folicular.
2.- Presentan mayor descarga mucopurulenta.
3.- Puede cursar con membranas conjuntivales tarsales.
4.- Los cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos con tinción de Giemsa de la citología conjuntival son observados con mayor frecuencia que en el adulto.
5.- La infección tiene una mejor respuesta al tratamiento tópico.
6.- Puede asociar neumonitis y otitis media.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Peses a su buena respuesta al tratamiento tópico con eritromicina o sulfacetamida, se recomienda el tratamiento sistémico con eritromicina 12,5 mg/Kg/6h vo o iv durante
15 días 68, o bien una dosis única de azitromicina a razón de 20 mg/Kg 49.

CONJUNTIVITIS DE INCLUSIÓN DEL ADULTO:

Enfermedad de transmisión sexual que suele asociar uretritis o cervicitis clamidial. Tiene mayor prevalencia en la población adolescente sexualmente activa y en adultos jóvenes. La infección ocular acontece por contacto directo con secreciones genitales infectadas, o indirecto a través de cosméticos o agua de piscina inadecuadamente clorada.

- Clínica: La conjuntivitis se inicia 1 ó 2 semanas después de la inoculación (período de incubación de 2 a 19 días) con carácter agudo o subagudo, pudiendo acusar síntomas moderados durante meses. Es unilateral en su inicio pero suele hacerse bilateral en el curso de la enfermedad. Sus síntomas son: Sensación de cuerpo extraño, escozor, enrojecimiento, fotofobia, secreción mucoide o mucopurulenta e hinchazón palpebral. Pueden asociarse síntomas de infección urinaria o genital (cervicitis o uretritis no gonocócica), otitis media, artritis o infección del tracto respiratorio. Los síntomas aumentan de intensidad hasta los días 13 a 17.

El cuadro cursa con una conjuntivitis folicular más marcada en tarso y fórnix inferiores, descarga mucopurulenta escasa, adenopatía preauricular, ptosis secundaria al edema palpebral, hiperemia y quemosis conjuntival. Suele cursar con folículos bulbares y en el pliegue semilunar, lo que resulta útil en el diagnóstico diferencial con las conjuntivitis foliculares medicamentosas. A nivel corneal, después de la segunda semana de evolución, puede cursar con queratitis epitelial puntiforme con infiltrados subepiteliales ocasionales. Suele afectar al tercio superior de la córnea, aunque puede ser de predominio central, simulando una queratitis adenovírica. Suele acompañarse de micropannus superior a menos de 3 mm del limbo superior, signo de gran valor diagnóstico al no aparecer en las infecciones virales. Tras la curación por el tratamiento puede persistir una queratitis epitelial puntiforme que no responde al tratamiento con tetraciclinas pero sí a los esteroides.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Puede resolverse de forma espontánea en un período de 6 a 18 meses. Se aconseja tratamiento con:
- Doxiciclina 100 mg/12h vo durante 3 semanas; o Eritromicina 500 mg/6h durante 3 semanas; o Una dosis única de Azitromicina (Zitromax ®) 1g vo 49.
- Tratamiento tópico: Tetraciclinas o ciprofloxacino y/o eritromicina en colirio
o pomada.

Los pacientes afectos de conjuntivitis clamidial confirmada por laboratorio y sus contactos sexuales deben ser estudiados a fin de descartar coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual, como sífilis o gonorrea, antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS:

La conjuntivitis por clamidia es un proceso que siempre debemos tener presente en el momento de establecer el diagnóstico de una conjuntivitis, ya que se nos puede presentar de formas muy variadas y sutiles, mimetizando a conjuntivitis bacterianas, víricas o alérgicas. La clamidia es responsable de el 2 y el 15% de las conjuntivitis agudas, el 20% de las conjuntivitis crónicas, y el 50% de las conjuntivitis de los recién nacidos.

El tracoma afecta aproximadamente a la séptima parte de la población mundial. La conjuntivitis de inclusión es la conjuntivitis por clamidia más frecuente en los países desarrollados.

La Chlamydia trachomatis es el agente causal del tracoma, de la conjuntivitis de inclusión y de otras enfermedades inflamatorias como faringitis, pneumonitis, cervicitis, uretritis, linfogranuloma venéreo. Constituye la causa más frecuente de enfermedad de transmisión sexual de los países desarrollados

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las infecciones oculares por clamidias deben ser tratadas por vía general, ya que puede haber infección urogenital o respiratoria asociada. Son antibióticos eficaces frente a la Chlamydia trachomatis las tetraciclinas, los macrólidos y las fluoroquinolonas, por alcanzar concentraciones en lágrima superiores a la concentración mínima inhibitoria eficaz para cada uno de ellos, gracias a su capacidad de ser excretados por las glándulas sebáceas.

- Tetraciclinas: Tetraciclina (250 mg/6 h vo), doxiciclina (250 mg/12 h vo) o minociclina (100 mg/12 h vo).
- Macrólidos: Son los fármacos de elección en caso de embarazo, de alergia a las tetraciclinas y en recién nacidos. Eritromicina (500 mg/6 h vo en adultos y 25 mg/Kg/12 h en recién nacidos), roxytromicina (300 mg/día en adultos y 50 mg/Kg/día en recién nacidos. La azitromicina es probablemente el fármaco de elección al permitir un tratamiento correcto con una monodosis de 1 g en adultos y de 20 mg/Kg en recién nacidos, frente a las 3 a 6 semanas que deben ser mantenidos los otros tratamientos.
- Fluoroquinolonas: ciprofloxacino (500 mg/12 h vo) .
- A nivel tópico se puede realizar tratamiento con pomadas de tetraciclinas o de eritromicina o colirios de sulfamidas, tetraciclinas o ciprofloxacino durante 3 a 6 semanas.

CONJUTIVITIS BACTERIANA CRÓNICA:

Es la forma más difícil de caracterizar por su variabilidad. En general suele existir un reservorio que suele perpetuar la infección, como un ambiente de suciedad y contaminación, malos hábitos higiénicos, cosméticos, blefaritis, dacriocistitis, lentes de contacto, prótesis oculares, o bien algo que impide los mecanismos normales de defensa ocular, como en los casos de ectropión, entropión, triquiasis, alergias, alteraciones de la película lagrimal o defecto de refracción. En algunos casos puede ser debida a anaerobios resistentes a los antibióticos.

Etiología: Existen una serie de factores de riesgo asociados:

1.- Mal posición palpebral.
2.- Déficit lagrimal.
3.- Cicatrización conjuntival.
4.- Dacriocistitis crónica silente.
5.- Terapia esteroidea tópica crónica.
6.- Terapia inmunosupresora sistémica.
7.- Prótesis ocular.
8.- Escasa higiene facial.

Las causas más frecuentes de conjuntivitis bacteriana crónica son pues el Staphylococcus aureus y la Moraxella sp. Otras bacterias también implicadas son Proteus mirabilis, Escherichia coli, Branhamella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens y Neisseria catarrhalis. Estas bacterias, aunque pueden ser aisladas en la superficie ocular de forma ocasional, suelen hallarse en mayor concentración en caso de infección.

- Staphylococcus aureus: Es el organismo aislado más frecuentemente en las conjuntivitis crónicas. El Estafilococo puede colonizar el reborde palpebral y producir inflamación conjuntival ya sea por colonización o por producción de exotoxinas. Estas últimas son responsables de una conjuntivitis inespecífica o de queratitis punteada epitelial. La elaboración de dermonecrotoxinas produce los hallazgos característicos de la blefaroconjuntivitis estafilocócica.

- Moraxella sp.: Produce una blefaroconjuntivitis angular que afecta tanto al canto interno como al externo. Cursa con inyección conjuntival y maceración cutánea a nivel del canto externo, pudiendo acompañarse de una conjuntivitis folicular crónica. El Staphylococcus aureus puede provocar un síndrome parecido.

Clínica: Suele cursar con sensación de cuerpo extraño, inyección conjuntival y tumefacción leve de los párpados. A la exploración encontramos signos poco específicos como hiperemia conjuntival difusa, papilas o folículos, descarga mucosa o mucopurulenta mínima y engrosamiento conjuntival. A nivel de los párpados podemos encontrar dermatitis eczematosa, madarosis, triquiasis, collaretes, enrojecimiento o telangiectasias, orzuelos recurrentes y exudación amarillenta en la base de las pestañas.; sugiriendo una blefaroconjuntivitis estafilocócica. La aparición de maceración y costrificación del canto lateral con inyección epibulbar localizada, sugiere una blefaroconjuntivitis angular, generalmente causada por la Moraxella sp. o por Staphylococcus.

A nivel corneal podemos encontrar una queratitis punteada epitelial (QPE) que se cree es debida a toxigenicidad bacteriana. Probablemente es la responsable de la sensación de cuerpo extraño que refieren los pacientes. Puede aparecer una úlcera corneal marginal (úlcera estafilocócica por hipersensibilidad), sobre todo en aquellos casos de blefaroconjuntivitis estafilocócica de larga evolución. Con menos frecuencia podemos hallar una queratitis flictenular.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Debe basarse en el tratamiento antibiótico vía tópica según el antibiograma, la eliminación de reservorios, una buena higiene palpebral, y la corrección de las causas
no infecciosas de irritación ocular. En algunos casos puede ser necesario un tratamiento de mantenimiento (colirio antibiótico 2 veces al día y pomada por la noche) durante 3 ó 4 meses para evitar recurrencias .En el caso de la blefaroconjuntivitis estafilocócica puede ser de utilidad el uso de pomadas antibióticas de amplio espectro (bacitracina o eritromicina) e incluso la antibioticoterapia sistémica con tetraciclina (1 g/día) o doxiciclina (100 mg/12 h) durante 1 mes.

CONJUTIVITIS BACTERIANA AGUDA:

Suele iniciarse de forma unilateral con irritación, lagrimeo y descarga mucopurulenta, para hacerse bilateral en 24-48 h. Cursa con hiperemia epibulbar y tarsal, y queratitis epitelial punteada. No suele asociar linfadenopatía, o ésta es mínima.

Etiología: Los gérmenes desencadenantes más frecuentes son:

- Staphylococcus aureus: Aunque presenta numerosas formas clínicas de presentación, se puede manifestar como un episodio inflamatorio autolimitado de inicio agudo asociado a descarga mucopurulenta.

- Streptococcus pneumoniae: Produce una conjuntivitis mucopurulenta autolimitada (7 a 11 días), que alcanza su máxima expresión al 2º o 3er día. Es más frecuente en niños y suele asociarse con epidemias institucionales.

- Haemophilus influenzae: Produce una conjuntivitis aguda más severa y más larga (10 a 15 días) que las habitualmente producidas por gérmenes gran positivos. Aparece en climas cálidos y afecta a pacientes jóvenes. Alcanza su máximo al 3er o 4º día de la inoculación, y se caracteriza por una descarga mucopurulenta y hemorragias conjuntivales petequiales finas. En niños de 6 meses a 3 años puede asociar tumefacción y coloración azulada periorbitaria sugiriendo una celulitis preseptal; acompañándose de fiebre, infección del tracto respiratorio superior y leucocitosis. Este complejo sintomático suele ser desencadenado por el serotipo B, y también puede acompañarse de bacteriemia, meningitis metastásica, artritis séptica o endoftalmitis. Los otros serotipos de Haemophilus no suelen ser tan virulentos. A excepción de la Moraxella sp., que puede producir una conjuntivitis folicular crónica, y el Staphylococcus aureus, que puede progresar a una blefaroconjuntivitis crónica, el resto de conjuntivitis agudas suelen resolverse ya sea de forma espontáneao con ayuda de la antibioticoterapia.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

- Antibiótico tópica en gotas o en pomada de amplio espectro inicialmente, a la espera del antibiograma.

- En caso de gérmenes gram positivos utilizaremos pomada de eritromicina o de bacitracina-polimixina B y colirio de trimetroprim-polimixina B.

- En el caso de gérmenes gram negativos (Haemophilus sp.) utilizaremos aminoglucósidos, norfloxacino o ciprofloxacino tópicos, reservando el último para pacientes de riesgo (diabetes, queratoplastia,…). En el caso de observarse el complejo sintomático asociado al Haemophilus serotipo B, se debe aplicar tratamiento sistémico suplementario.